Prostatamittel selber bezahlen? Was ist denn jetzt los?

27. Januar 2025

[Medizin] modern und klar

Prostatamedikamente, die in Anlage III der Arzneimittelrichtlinie aufgeführt sind, können nicht zulasten der gesetzlichen Krankenkasse verordnet werden, da sie als Mittel zur Behandlung von Beschwerden der Lebensqualität eingestuft werden. Solche Beschwerden (z. B. bei gutartiger Prostatavergrößerung) gelten nicht als schwerwiegende Erkrankungen, die zwingend auf Kosten der Krankenkasse behandelt werden müssen. Die Kostenübernahme ist daher ausgeschlossen, um die Finanzierung auf medizinisch notwendige Behandlungen zu konzentrieren.

Siehe Punkt 39 unter https://www.g-ba.de/downloads/83-691-855/AM-RL-III-Verordnungeinschraenkungen_2023-11-11.pdf

Prostatamedikamente, die in Anlage III der Arzneimittelrichtlinie aufgeführt sind, können zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden, wenn sie nicht primär zur Behandlung von Beschwerden der Lebensqualität eingesetzt werden, sondern bei einer medizinisch notwendigen Therapie einer schwerwiegenden Erkrankung.

Das bedeutet:

  1. Klare medizinische Indikation: Die Erkrankung muss eine ernsthafte gesundheitliche Beeinträchtigung darstellen, bei der der Einsatz der Medikamente medizinisch notwendig ist.
  2. Nicht durch andere Maßnahmen behandelbar: Die Therapie mit diesen Medikamenten ist erforderlich, weil andere Behandlungen (z. B. Operation) nicht möglich oder nicht angemessen sind.

Ein typisches Beispiel ist die Behandlung von Prostatakrebs oder schwerer Harnverhaltung durch Prostatavergrößerung, wenn andere medizinische Optionen nicht infrage kommen.

Im Zweifel entscheidet der Arzt individuell nach den geltenden Richtlinien, ob eine Verordnung zulasten der GKV möglich ist.

Für die Verordnungsfähigkeit von Prostatamedikamenten zulasten der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) müssen bestimmte medizinische Befunde vorliegen, die eine schwere Erkrankung belegen. Dabei können folgende Befunde vom Urologen relevant sein:

1. Prostatavolumen

  • Ein deutlich vergrößertes Prostatavolumen (> 40 ml) kann ein Hinweis auf eine ausgeprägte benigne Prostatahyperplasie (BPH) sein, die eine medikamentöse Behandlung rechtfertigt.

2. Restharnvolumen

  • Ein erhöhtes Restharnvolumen (> 100 ml) nach dem Wasserlassen weist auf eine Harnentleerungsstörung hin, die durch die Prostatavergrößerung verursacht wird. Dies spricht für eine medizinische Notwendigkeit der Behandlung.

3. Beschwerden und Symptome (IPSS-Score)

  • Ein hoher IPSS-Wert (International Prostate Symptom Score) zeigt ausgeprägte Beschwerden wie häufigen Harndrang, nächtliches Wasserlassen oder erschwertes Wasserlassen.

4. Weitere Befunde

  • Wiederholte Harnwegsinfekte.
  • Hinweise auf Blasenfunktionsstörungen oder drohende Nierenschäden (z. B. durch Rückstau des Urins).
  • Harnverhalt (akut oder chronisch), der ohne Behandlung zu ernsteren Komplikationen führen könnte.

Fazit

Die Verordnungsfähigkeit richtet sich nach einer schweren medizinischen Beeinträchtigung, die durch objektive Befunde (z. B. Prostatavolumen und Restharn) bestätigt wird. Der Urologe muss diese Befunde dokumentieren, um die Verordnung zulasten der GKV zu rechtfertigen.

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